肘关节屈曲挛缩松解术

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肘关节屈曲挛缩松解术手术名称

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肘关节屈曲挛缩松解术

肘关节屈曲挛缩松解术分类

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小儿外科/分娩性臂丛神经损伤的手术/分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术

肘关节屈曲挛缩松解术ICD编码

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80.42

肘关节屈曲挛缩松解术概述

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肘关节屈曲挛缩松解术用于分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建。分娩性臂丛损伤的晚期上肢功能重建手术主要涉及肩关节、肘关节及腕关节的功能重建。
臂丛神经产伤与成年人臂丛神经撕脱伤比较受伤力相对轻,多为部分损伤,伤处多保持神经连续性,神经再生能力强,大多数功能恢复良好。由于臂丛神经各部分损伤程度不同,尽管神经再生较好,但并不同步,造成肩周肌力恢复不平衡,肩关节遗留功能障碍,多表现为肩关节呈内旋挛缩畸形和外展、外旋功能受限;屈肘功能丧失及腕关节功能的障碍。
手术方式选择:1~2岁选择挛缩肌肉松解术,2~5岁选择肌腱移位术,5岁以上尤其合并肩关节骨性改变,选择骨性手术。对合并关节脱位、疼痛、不稳定者须行截骨或关节融合术。正确的术式设计、术后处理和康复锻炼是确保手术效果的重要因素。
动力肌的切取:传统的肌肉移植是在直视下切取肌肉。在供区留下长的、从美容角度不能接受的瘢痕,而使病人对临床效果的满意度下降。为了解决这一问题,近年来逐渐兴起应用内镜切取供肌,取得良好效果。Doi等报道应用内镜切取股薄肌重建肢体功能取得成功。其优点是手术瘢痕小,特别适用于小儿和女性,但比常规手术直观切取肌肉需要时间长。Lin用内镜切取背阔肌22例、股薄肌16例,用传统方法切取背阔肌26例、股薄肌22例,比较发现两组在术中出血、术后血肿的发病率和供区伤口感染率无统计学意义。用内镜这种微创技术,可在40min内切取股薄肌,是一种安全、相对简单的技术,并使病人疼痛减轻,早期活动肢体,满意度明显提高。
可选择利用的动力肌:随着显微外科技术的发展和对肌肉血管、神经解剖了解的更加深入,可选择利用的动力肌越来越多,有背阔肌、股薄肌、胸大肌、尺侧腕屈肌、股直肌、指浅屈肌及胸锁乳突肌等。
移植(位)肌肉的比较:移植(位)不同的肌肉,可产生不同的效果。因此术前必须掌握各肌肉的特点、适用范围,才能达到良好的功能恢复。Berger认为在屈肘功能上背阔肌移位能提供最强力量,其次是肱三头肌移位。Egger也支持这种观点。Strafan发现用背阔肌移位的能完全恢复屈肘功能,肱三头肌移位效果也较好。
影响功能恢复的因素:①神经支配的影响:恢复移植(位)肌肉功能的首要条件是恢复肌肉的神经支配,因此选择适宜的神经支配移植(位)肌肉,对前臂功能的恢复至关重要。Chuang选用肌皮神经、肋间神经、副神经支配重建屈肘功能的游离肌肉,据医学研究委员会的评价系统判定结果,肌力4级为成功,结果用肌皮神经支配组最好,其次是肋间神经支配组,副神经支配组最差。另外,还与吻合技术、受区神经类型有关,单纯运动神经较混合神经好。②肌肉动力学特性对功能恢复的影响:只有在适合的张力下移植(位)肌肉的收缩力可达最大。从生理学认为:肌肉生理静息长度为能产生最大收缩力的最适长度,因此必须估计供肌的生理静息长度和受区的所需长度。Chuang认为在重建屈肘功能时,移植(位)肌肉的近端固定在喙突,术后功能恢复满意;若移植(位)肌近端固定在锁骨,效果不佳。另外,功能恢复还与肌力与运动幅度能否达到受区需要有关。肌力由肌纤维的横截面积、运动幅度、肌纤维或肌束的长度来决定。股薄肌的肌纤维很长,横截面积中等,其收缩幅度大,但肌力有限。所以,据受区的需要和移植(位)肌肉的动力学特性未选择合适的肌肉移植,对功能恢复相当重要。③上肢关节的协调活动对上肢功能的影响:在上肢的整体功能中,肩、肘、前臂、腕、手为统一体。当肩关节不稳定,不能外展时,肘关节的功能不能充分发挥,能屈肘,但前臂不能旋后;处于固定的旋前位时,腕、手的功能不能充分发挥。因此,为了使重建的上肢功能得到最大恢复,必须综合考虑肩、肘、前臂的功能重建手术方法。
总之,恢复移植(位)肌肉血液供应是功能恢复的基础,而神经支配和张力平衡原则是功能恢复的关键,要获得满意功能,三者缺一不可。

肘关节屈曲挛缩松解术适应症

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肘关节屈曲挛缩松解术适用于:
1.由于肱二头肌和肱桡肌的拮抗肌肌力减弱,引起前述二肌功能活动增强,进而产生的肘关节屈曲挛缩,虽经功能训练和石膏矫形仍>40°者。
2.当肩关节外展受限时,肘关节则采取过度屈曲位,以代偿肩关节功能。长时期的肘关节过度屈曲,可导致肘关节屈曲挛缩。对于肘关节屈曲畸形超过40°时,宜手术松解,但应在肩关节外展功能重建之后,方可施行本手术。

肘关节屈曲挛缩松解术麻醉和体位

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臂丛神经阻滞麻醉。仰卧位,外展90°置于手术床旁的小桌上。

肘关节屈曲挛缩松解术局部解剖

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局部解剖见示意图。

肘关节屈曲挛缩松解术手术步骤

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1.切口 采取肘前“S”形切口,起自肱骨内上髁上方3~5cm,沿肱二头肌内侧缘下行至肘前横纹处,转向肘关节外下方,于前臂外侧纵行向远端延长5cm。
2.显露肱二头肌腱并“Z”形延长 沿皮肤切口切开深筋膜,纵行切断肱二头肌腱膜,仔细分离肱二头肌腱,直至在桡骨结节的止点处。注意保护肌腱深面的肱动、静脉和正中神经,将肱二头肌腱做“Z”形切断。
3.分离肱肌及其腱膜切开延长 在肱二头肌深面及内侧,分离肱肌肌腱及部分肌腹,务求细致操作,切勿损伤走行在肱肌和肱桡肌间隙内的桡神经。继之,在肱肌肌腹及肌腱的移行部分,选择间距2.5~4cm的两个平面,横行切断其周围的腱性组织及腱膜组织,保留深面的肌纤维。然后被动伸直肘关节使肱肌延长。
4.缝合肱二头肌腱和皮肤切口 如肘关节已能被动伸直或接近伸直,便将“Z”形切断的肱二头肌腱在肘关节伸直位上间断缝合,以保留其屈肘功能。假若肘关节仍不能伸直,在缝合肱二头肌腱之前,将屈指总肌和旋前圆肌起点在肱骨内,上踝处剥下,或者分段横行切开其浅面腱膜使之延长。彻底止血后,逐层缝合皮肤切口。

肘关节屈曲挛缩松解术术后处理

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肘关节屈曲挛缩松解术术后做如下处理:
1.用上肢石膏后托,将肘关节置于160°~170°的伸直位固定。
2.密切观察手指血运。如手指血运不好并有疼痛、桡动脉搏动减弱,表明肱动脉肱静脉受到过度牵拉。应该立即减少伸肘角度,直至手部血运恢复为度。然后,逐渐将肘关节伸直固定。
3.术后3~4周解除石膏固定,开始肘关节伸屈功能练习。
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科学 医学